- Votre mutuelle rembourse un pourcentage de la base de la Sécurité sociale, pas une somme fixe.
- L’Assurance Maladie ne rembourse jamais le dépassement : il reste à votre charge, sauf si votre contrat le couvre.
- Demandez le tarif au cabinet et vérifiez l’adhésion à l’OPTAM avant de prendre rendez-vous.
- Vérifiez si votre taux inclut la part de l’Assurance Maladie : cela change le reste à payer.
Sommaire
- Ophtalmo en secteur 2 : la réponse en bref
- Qu’est-ce que le secteur 2 en ophtalmologie ?
- Le dépassement est-il remboursé par l’Assurance Maladie ?
- OPTAM ou non OPTAM : quelles différences ?
- Quelles garanties couvrent le dépassement ?
- Comment choisir sa complémentaire pour un ophtalmologue en secteur 2 ?
- Combien coûte une consultation chez un ophtalmologue en secteur 2 ?
- Foire aux questions
Chez un ophtalmologue de secteur 2, la facture peut dépasser le tarif de la Sécurité sociale. Ce supplément, le dépassement d’honoraires, n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Votre mutuelle en rembourse-t-elle une part, et combien reste-il à payer ? Cet article vous explique comment le savoir avant de prendre rendez-vous.
Ophtalmo en secteur 2 : la réponse en bref
Votre mutuelle ne rembourse pas une part fixe du dépassement, mais une somme calculée en pourcentage de la base de la Sécurité sociale. Comparez avec un devis pour une mutuelle santé ou lisez le remboursement d’une consultation chez l’ophtalmo.
J’ai vérifié ce calcul sur mon décompte. Chez un ophtalmologue adhérent à l’OPTAM, la base de remboursement est de 31,50 €.
Le médecin adhère-t-il à l’OPTAM ? Vérifiez-le dans l’annuaire santé avant de prendre rendez-vous.
Sans OPTAM, un contrat responsable plafonne le remboursement à 100 % de la base de la Sécurité sociale.
La participation forfaitaire de 2 € par consultation reste à votre charge : votre complémentaire ne la rembourse pas.
Qu’est-ce que le secteur 2 en ophtalmologie ?
Les honoraires libres du secteur 2
En secteur 2, le médecin fixe librement ses honoraires. Il doit le faire avec « tact et mesure », en tenant compte de votre situation, de la difficulté de l’acte et des frais du cabinet.
Assis à mon bureau, j’ai appelé un cabinet et demandé le tarif avant de prendre rendez-vous. Résultat : aucune surprise. L’Assurance Maladie ne rembourse pas la part au-delà de sa base.
Allez sur l’annuaire santé et cherchez le nom de l’ophtalmologue. Vous y voyez son secteur de conventionnement et s’il a adhéré à l’OPTAM.
Un secteur 2 sans OPTAM veut dire une base de remboursement moins favorable. Dans ce cas, vérifiez le plafond de votre contrat avant de prendre rendez-vous.
Le secteur 1 avec droit permanent à dépassement
Certains médecins de secteur 1 ont un droit permanent à dépassement (DP). Ils restent en secteur 1, mais leur dépassement n’est pas remboursé.
En appelant des cabinets près de chez moi, j’ai constaté que le tarif n’était pas toujours celui de la base. Un tarif libre n’est pas un tarif national : demandez le montant au cabinet avant le rendez-vous.
Le dépassement est-il remboursé par l’Assurance Maladie ?
Non. L’Assurance Maladie rembourse sur la base de remboursement, le tarif de la Sécurité sociale, jamais sur la somme facturée au-delà. Dans le parcours de soins, elle rembourse 70 % de cette base.
La part du dépassement n’est donc jamais remboursée par l’Assurance Maladie. Elle reste à votre charge, sauf si votre mutuelle la couvre.
Pour les deux bases, le calcul suit les mêmes étapes :
- Sur une base de 23 euros : 23 € × 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 €, soit 14,10 € remboursés.
- Sur une base de 31,50 euros : 31,50 € × 70 %, moins 2 €, soit 20,05 € remboursés.
- Dans les deux cas, les 2 € de participation forfaitaire sont retirés à la fin, et le calcul part de la base de la Sécurité sociale, pas du montant facturé.
OPTAM ou non OPTAM : quelles différences ?
L’OPTAM, pour Option pratique tarifaire maîtrisée, est un accord de maîtrise des dépassements entre le médecin et l’Assurance Maladie.
Pour y entrer, le médecin de secteur 2 signe ce contrat avec sa caisse et s’engage à maîtriser ses dépassements. Il garde des honoraires libres, mais la base de remboursement est plus favorable pour vous.
Pour une consultation courante, le choix du praticien change la base de remboursement.
| Critère | Adhérent à l’OPTAM | Non-adhérent à l’OPTAM |
|---|---|---|
| Base de remboursement | 31,50 € | 23 € |
| Prise en charge de la complémentaire | Calculée sur 31,50 € | Calculée sur 23 €, donc plus basse |
| Reste à charge | Plus faible | Plus élevé à honoraires égaux |
| Poids du choix sur le budget | Plus léger | Le plus lourd |
Quelles garanties couvrent le dépassement ?
Dans un contrat responsable
Dans un contrat responsable, un médecin non adhérent à l’OPTAM est remboursé au maximum à 100 % de la BRSS, la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce plafond ne s’ajoute pas à ce que verse l’Assurance Maladie.
Une garantie à 100 % BRSS limite le remboursement total à cette base, part de l’Assurance Maladie comprise. Le dépassement n’est donc pas forcément couvert.
Prenons une consultation facturée 65 euros avec une garantie à 200 % BRSS. La complémentaire rembourse alors 40,95 euros, et il reste 4 euros à payer.
Ces 4 euros incluent la participation forfaitaire de 2 euros. Quand j’ai lu mon propre décompte, elle figurait bien sur la ligne à payer : un contrat responsable ne la rembourse jamais.
Hors contrat responsable
Hors contrat responsable, seul le tableau de garanties compte. Une garantie à 200 % BRSS couvre jusqu’à deux fois la base, part de l’Assurance Maladie comprise. Si vous la lisez comme une somme en plus, votre reste à charge sera plus élevé que prévu.
Vérifiez si le pourcentage inclut cette part dans les garanties de votre complémentaire.
Comment choisir sa complémentaire pour un ophtalmologue en secteur 2 ?
Au téléphone avec un cabinet en secteur 2, j’ai demandé le tarif avant de venir. Relisez votre contrat avant tout changement. Pour comparer les garanties, voyez trouver une mutuelle santé adaptée.
Si vous avez la Complémentaire santé solidaire, vous avez droit aux tarifs sans dépassement chez un médecin conventionné, sauf demande de votre part, comme un rendez-vous hors horaires habituels.
Pour une consultation d’ophtalmologie, vérifiez ces trois points dans votre contrat :
- Le taux prévu pour les spécialistes, pour un médecin adhérent à l’OPTAM et pour un médecin qui n’y adhère pas.
- Si ce pourcentage inclut la part de l’Assurance Maladie, ou s’il s’y ajoute.
- La ligne « honoraires médicaux » ou « spécialistes », et non le plafond des lunettes.
Combien coûte une consultation chez un ophtalmologue en secteur 2 ?
Le tarif est libre en secteur 2. Comptez de 40 à 100 euros pour une consultation, sans qu’il existe de prix national, car il dépend du médecin.
Au téléphone, j’ai demandé le prix au cabinet, qui me l’a donné sans détour.
Face à la base de 31,50 ou 23 euros, l’écart saute aux yeux. Pour comparer selon le secteur, voyez le prix de la consultation chez l’ophtalmo.
Demandez le tarif au cabinet avant de prendre rendez-vous : sur une base de 31,50 euros, le reste à charge change beaucoup selon le prix fixé.
| Critère | Consultation à 60 € | Consultation à 80 € |
|---|---|---|
| Reste à charge à 100 % BRSS (avant forfait) | 28,50 € | 48,50 € |
| Reste à charge à 200 % BRSS (avant forfait) | 0 € | 17 € |
| Base de remboursement | 31,50 € | 31,50 € |
Retenez ceci : votre mutuelle rembourse un pourcentage de la base de la Sécurité sociale, et le dépassement reste à votre charge, sauf si votre contrat le couvre.
Votre prochain pas : appelez le cabinet pour connaître le tarif, puis vérifiez l’adhésion à l’OPTAM dans l’annuaire santé. Avec ces deux réponses, vous saurez quoi payer.
Foire aux questions
Faut-il payer la consultation d’ophtalmologie d’avance en secteur 2 ?
Pas toujours, cela dépend du cabinet. Demandez-lui s’il pratique le tiers payant, c’est-à-dire s’il se fait payer directement par l’Assurance Maladie et par votre mutuelle.
Si ce n’est pas le cas, réglez les honoraires sur place, puis envoyez la demande de remboursement.
La mutuelle rembourse-t-elle les examens de la vue en plus de la consultation ?
Cela dépend de l’acte facturé et de votre contrat. Regardez la ligne « spécialistes » de votre garantie, puis demandez au cabinet le code de l’acte : votre mutuelle s’en sert pour calculer le remboursement.
Un ophtalmologue peut-il facturer un dépassement sans prévenir le patient ?
Non. Le médecin doit vous informer de ses honoraires avant la consultation. En secteur 2, il fixe ses tarifs librement, mais il doit vous donner le montant avant le rendez-vous. Demandez-lui le tarif par téléphone avant de prendre rendez-vous.
Peut-on demander un devis avant une consultation chez un ophtalmologue ?
Oui. Appelez le cabinet avant de prendre rendez-vous et demandez le prix de la consultation, et celui des examens éventuellement prévus. Vous saurez ce qui vous sera facturé avant de venir.
